湖州市阳光医保监管平台建设实施方案
为进一步提升我市医疗保险管理水平，加强医疗服务监管，提高医疗保险基金使用效率，根据人力社保部、省厅要求，结合我市深化“阳光医保”建设工作实际，制定全市阳光医保监管平台集中建设实施方案。
一、建设目标
紧紧围绕“阳光医保、规范医疗、控费控药”的总体目标，按照《浙江省阳光医保监管平台建设业务技术标准》和《浙江省阳光医保监管平台建设信息技术方案》规范，充分借鉴吸纳外地成功经验，整合前期市、县分散建设的医保监管系统，在2016年10月底前全面建成全市统一集中的阳光医保监管平台，通过对医疗服务行为事前提醒、事中警示、事后分析处理的全程监控，实现监管方法精确化、监管手段智能化、监管渠道多样化、监管效果社会化，进一步提升医保监管和服务能力。
二、建设原则
统一标准，集中建设。全市阳光医保监管平台，按省业务、技术标准要求，实行集中统一建设。全市建成集中统一的阳光医保监管软、硬件平台，提供统一规范的监管手段和监管方式，各县区医保经办机构和两定单位按统一规范接入使用，不再单独建设。
经济适用，资源共享。充分考虑现有软硬件平台和网络建设的现状，避免盲目追求高端设备。建立医保标准化基础数据库，各统筹地数据实时交换。建立监控规则库的全市共享机制，共享各地智能审核应用成果和经验。
统筹安排，合理分担。全市集中统一使用平台建设及运维资金。建设费用根据最终招标成交金额由市、县区按以下比例分担，市本级30%、吴兴区10%、南浔区10%、德清县20%、长兴县20%、安吉县10%。各地接入阳光医保监管平台所需费用自行承担。
三、建设内容
（一）完善拓展医保费用智能审核系统。在市本级当前开展的医保费用全单据智能化审核、审核结果两定单位交互体系基础上，扩展建设全市统一的审核引擎、审核规则库、临床知识库及审核申诉体系，医保费用审核决策分析及综合应用体系，同时兼顾县区的实际情况，支持适当的差异化管理。通过智能审核系统，对参保人员在全市各协议医药机构发生的医疗费用进行事后智能审核，并实现审核结果的统一管理、逐级下发，以及医保经办机构和两定单位对审核结果的交流互动和申诉反馈，同时对接省智能审核管理系统，实现审核结果上传。
（二）建设就诊信息事前提醒模块。通过采集、分析、处理参保人既往诊疗信息、个人健康信息等数据，按照相关模型形成健康信息数据库,构建包含病史、过敏史、手术、检查记录、长期用药记录等的参保人员个人智慧医疗数据服务体系。在参保人员就诊时，根据制定的业务管理规则，在就医时通过诊疗辅助服务，医师可获取与诊疗相关的个人健康特征、健康风险信息，以及近期就诊情况、药量情况。并通过接口调用，实现对处方明细的即时审核，对重复用药、医保政策等进行提示，使医保医师能够主动参与控费、控药，规范合理开展医疗服务。
（三）改造完善医保结算系统，强化事中控制。在医保实时结算系统中应用智能审核监控规则，对有明确特征的违规行为，在市、县医保实时结算系统中进行提示，如医师选择继续结算则将违规行为记录，并在医院端结算费用时直接拒付。同时结合智能审核分析，将审核结果在医保实时结算系统中予以应用，并实现医保实时结算交易信息向全市集中医保监管平台的实时同步。
（四）加强中药饮片使用监测。严格执行《关于加强中药饮片使用管理的通知》（浙卫发〔2012〕226号）文件要求，建立中药饮片专项规则库，对中药饮片贴均费用、味数、单复方限制等进行动态监测，对费用异常的协议医药机构及医保医师进行跟踪监控，全面落实中药饮片“量费双控”规定。
（五）健全完善医保稽核综合管理模块。对智能审核系统发现的疑点记录，如就诊次数、费用异常等，需要通过人工调查核实确认的，形成待稽核的问题，并对疑点问题处理全过程进行综合管理。同时，对接全市协议医药机构、医保医师信息档案库，进销存管理系统，建立医保医师诚信档案管理系统、医疗服务质量评价管理系统以及第三方审计辅助系统，为全方位提升全市医保管理水平提供支撑。
（六）建立实时监控统计分析平台。将收集到的全市参保人员基础信息、参保信息、诊疗信息、医保结算信息、以及违规信息等数据，利用大数据分析技术提供统计分析和决策支持服务，并按照业务管理的不同要求，将业务数据和统计数据以图形方式直观呈现，包括医保参保情况、就诊情况、医保费用情况等相关统计分析，以及系统运行状态展示，参保人员、医保医师、医药机构报告，监控审核综合展示等，同时提供数据钻取、数据切片分析、数据挖掘分析等功能。
（七）建设医保监管服务支撑平台。运用信息化技术手段，建立统一的医保监管服务支撑平台，统一接入标准规范，为全市经办机构、两定单位、第三方web用户、移动App用户等提供医保监管、服务访问交互等相关服务，提升医保监管服务水平。
四、工作要求
（一）提高认识，加强领导。建设全市集中阳光医保监管平台是全面提升医疗保险管理服务水平的一项重要举措，涉及面广，任务重，难度大，各单位要高度重视，精心部署，周密安排，扎实有效开展阳光医保监管平台建设。市人社局和市财政局将成立专项工作领导小组，由市人社局主要领导任组长，市人社局和财政局分管领导任副组长，各县区人力社保局负责人，市人社局、财政局相关处室、直属单位负责人为成员，下设办公室，办公室设在市社保局。
（二）明确职责，合力推进。医保监管平台建设是一项系统性工程，政策性强，涉及面广，基础工作要求高，各单位要形成合力，上下联动，确保各项工作顺利推进。市人社局医保处负责制定和完善相关医保政策，牵头市、县（区）协调对接工作；各县区人社部门负责本地区结算系统改造、辖区协议医药机构接口改造及平台接入维护工作，财政部门负责经费保障工作；市社保局牵头制订业务管理标准和业务流程，负责完善医保医师档案库、医保规则库和病种数据库以及基础数据采集等工作，牵头医保协议医药机构的平台接入、系统改造、联调测试等相关对接工作；市人力社保信息中心负责制定平台建设方案、联网接口技术标准，负责项目招标采购，牵头承担阳光医保监管平台建设协调和系统运行保障工作。各县区人社部门要充分发挥牵头作用，加强对医保监管平台建设的组织协调，各相关部门要密切配合、加强联动，确保各项工作顺利推进。
（三）强化监督，广泛宣传。各单位要根据目标任务，精心组织实施，领导小组要定期对实施进度、工作成效进行检查，及时解决推进中遇到的新情况、新问题，确保2016年10月底前初步建成全市集中的阳光医保监管平台并上线试运行。同时要加大宣传力度，采取多种形式，广泛宣传建设阳光医保监管平台重要性和好的经验做法，让参保群众和社会各界切实感受到医疗保险管理服务更加优质、透明和高效，让“阳光医保”品牌广为知晓并深入人心。
