城镇职工及城镇居民意外
伤害保险实施办法
第一条 为保障我县参保职工和居民意外伤害医疗，参照《石家庄市市区城镇职工意外伤害保险暂行办法》、《石家庄市市区城镇居民意外伤害保险暂行办法》有关规定，制定本办法。
第二条 意外伤害保险是指将参加基本医疗保险的城镇职工和城镇居民作为被保险人，由行唐县社会保险事业管理局作为投保人，向作为保险人的商业保险公司投保团体意外伤害医疗保险（以下简称意外伤害保险），被保险人因意外伤害所发生的医疗等费用待遇，由保险人按规定赔付。
第三条 意外伤害是指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的事件。意外伤害主要包括：车祸、中毒、锐（钝）器伤、灼烫、冻伤、雷击、触电、酸碱等液体伤害、野兽或家禽袭击（注射疫苗除外）、碰撞伤、撞击伤、跌倒、坠落伤、坍塌、淹溺、火灾、辐射、爆炸等情形。
第四条 意外伤害保险的保险期间为一年，保险年度按医疗保险年度计算。意外伤害保险费由投保人与保险人协商确定，按照职工每人每年30元，城镇居民每人每年20元的标准，由投保人从城镇职工医疗保险统筹基金和城镇居民医疗保险统筹基金中提取向保险人缴纳，每年缴纳一次。
第五条 被保险人因意外伤害（含意外伤害的后续治疗）在基本医疗保险定点医疗机构接受治疗（急诊和抢救除外），或经批准在异地医疗机构接受治疗，均应在三个工作日内通知投保人和保险人。报案延迟的，由被保险人、投保人、保险人三方协商解决。
第六条 在一个保险年度内，每个被保险人的意外伤害和意外伤害医疗保险金额分别为：城镇职工意外伤害保险金额8250元，意外伤害医疗保险金额6750元；城镇居民意外伤害保险金额6500元，意外伤害医疗保险金额5500元。
第七条 在一个保险年度内，保险人一次或累计给付的金额达到意外伤害保险和意外医疗保险金额时，该被保险人的意外伤害保险责任和意外医疗保险责任终止。
第八条 被保险人遭受意外伤害，保险人按以下标准给付保险金：
（一）被保险人因意外伤害身故，按意外伤害保险金额扣除已给付残疾保险金的余额给付身故保险金。
（二）被保险人因意外伤害导致身体残疾，按意外伤害保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，只给付其中一项残疾保险金。如残疾项目所对应的给付比例不同，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。人身保险伤残评定标准（行业标准）见附表。
（三）被保险人因意外伤害在定点医疗机构或经批准转往其他医疗机构所发生的医疗费用中，属于意外伤害保险支付范围的，保险人在扣除免赔额100元后，对其余额按80%比例赔付。意外伤害医疗费的报销范围参照城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准执行。
第九条 保险人应在被保险人因意外伤害致使身亡和因意外伤害发生住院治疗后，认真核对相关手续，对符合意外伤害保险支付规定的，应在被保险人身亡或治疗终结三十日内对被保险人进行赔付。
第十条 被保险人因下列情形所发生的医疗费用不属于意外伤害保险给付范围：
战争、军事行动、暴乱或武装叛乱、核爆、核辐射或核污染、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、从事潜水、跳水、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛车等高风险运动；依法应由第三者赔付费用的意外伤害（肇事者逃逸或无赔偿能力除外）。
第十一条 城镇职工及居民意外伤害和意外伤害医疗的赔付标准，由投保人与保险人签订相关协议，执行协议化管理服务。
第十二条 保险人、投保人、被保险人发生有关意外伤害保险争议时，由三方协商解决。协商不成的，可提请仲裁或向人民法院起诉。
第十三条 城镇职工及城镇居民意外伤害保险的赔付标准、筹资标准等如需调整，由行唐县社会保险事业管理局提出申请，报县人民政府批准后执行。
第十四条 本实施办法自发布之日起执行，与本实施办法不符的规定以本实施办法为准。
