城乡居民医疗意外伤害
保险工作实施办法
为进一步完善我县城乡居民医疗保险制度（以下简称居民医保），提高参保居民保障水平，根据《石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法》（石政发〔2016〕59号）精神，结合我县实际情况，制定本实施办法。
一、保障对象
赞皇县辖区年度内居民医保所有参保人。
二、保障范围
参保人员在日常生活和劳动中遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的，使身体受到伤害的客观事件，有可靠证据证明无他方责任，住院治疗的，经核查属实，可根据本办法的规定，享受居民医保意外伤害保险赔付。
三、资金筹集
2017年居民医保意外伤害保险基金按每参保居民43元，从居民医保基金中支付，不再向参保居民个人另行收取。以后年份，根据上年度意外伤害保险支付情况、当年度居民医保筹资水平和居民医保补偿办法变化情况，适当调整保费标准，增强保障能力。
四、补偿标准
按照《石家庄市人民政府关于印发石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（石政发〔2016〕59号）执行。
五、运作方式
（一）团体投保
县城乡居民医疗保险管理中心作为投保人，全县当年度参保居民作为被保险人，向保险人中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司投保团体意外伤害住院医疗保险。
（二）合同签订
县城乡居民医疗保险管理中心与中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司签订承办居民医保意外伤害保险业务服务合同，明确双方权利、责任和义务。中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司因违反合同或发生其他严重损害参保居民权益的情况，县城乡居民医疗保险管理中心可提前终止或解除合同，并依法追究中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司责任。
（三）退出机制
中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司不得违反合同规定，利用承办居民医保意外伤害保险之便推销或者变相推销其它商业保险产品。对严重违规、违约和借机营销其它商业保险的行为，按有关规定严肃处理，直至终止合同。
（四）监督管理
定期对中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司承办服务质量进行考核。县人社局和财政局要通过日常抽查和重点检查等方式加强对中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司的监督管理。县城乡居民医疗保险管理中心每月要对中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司意外伤害保险业务办理情况进行随机抽查，抽查比例不低于10%。坚持居民医保意外伤害保险补偿公示、信息公开等制度，健全投诉受理渠道，自觉接受行政监督、参保居民监督、社会监督和舆论监督等。
六、管理机构及职责
（一）县人社局为居民医保意外伤害保险的行政管理部门。
1.根据国家、省、市相关规定，结合我县实际情况制定居民医保意外伤害保险政策规定及标准规范；
2.对居民医保意外伤害保险的实施过程进行监督、指导；
3.负责辖区内居民医保经办机构的管理和定点医疗机构服务行为的监管;
4.协调处理有关居民医保意外伤害保险的争议；
（二）县财政局为居民医保意外伤害保险的监督管理部门。
1.负责居民医保意外伤害保险基金的监管；
2.负责根据我县年度参保人数和县城乡居民医疗保险管理中心、中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司意外伤害保险合作协议约定的时间和拨付额度拨付居民医保意外伤害保险基金；
3. 对居民医保意外伤害保险的实施过程进行监管；
（三）县城乡居民医疗保险管理中心为居民医保意外伤害保险经办机构。
1.根据国家、省、市、县有关居民医保规定，负责为我县参保城乡居民投保意外伤害保险，和中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司签订居民医保意外伤害保险合作协议，对协议的执行情况进行全程监督和管理；
2.负责为中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司的居民医保意外伤害保险信息系统提供相关数据支持；
3.负责在居民医保业务大厅为中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司提供驻点窗口，实现联署办公、一站式服务。
4.协助中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司对其业务人员进行居民医保相关政策的培训；
（四）中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司为居民医保意外伤害保险承办机构。
1.贯彻执行居民医保意外伤害保险的政策规定、标准规范和县居民医保意外伤害保险合作协议；
2.负责居民医保意外伤害保险基金的支付和管理；
3.负责在县居民医保管理中心设立驻点窗口，实现联署办公、一站式服务；
4.负责建立居民医保意外伤害保险信息管理系统，并与居民医保信息管理系统联网运行，实现居民医保意外伤害保险补偿费用及时结报。
5.负责对定点医疗机构医疗费用及相关资料的审核，按照有关要求妥善保管补偿资料；
6.负责居民医保意外伤害保险相关报表工作；
七、加强服务能力建设，做好居民医保意外伤害保险工作
中国人寿保险股份有限公司石家庄分公司要加大服务力量投入，做好居民医保意外伤害保险报销资格审查、医药费用审核、结算支付和业务咨询等工作；协助人社部门做好定点医疗机构监管，自觉接受有关部门的监督指导；合理设置经办人员，明确岗位职责，配备医疗、财会等专业结构合理、素质较高的服务人员，专门负责居民医保意外伤害保险报销业务；要建立健全内控制度，做好个人信息安全保护，防止信息外泄和滥用；坚持保本微利的原则，合理控制盈利率，确保参保居民权益。
八、本办法自2016年12月26日起实施，有效期至2017年12月25日。
